تجربه های قبلی، چالش های کنونی و استراتژی های آینده

سیستم سلامت در ایران عمدتن سیستم بیمهٔ استقرار یافته است که تاثیر مهمی بر سیستم درمانی ایرانی نشان می‌دهد.

سال ۱۹۴۷ کمپانی تنباکوی ایران کارمندانش را برای هزینه‌های سلامت و خدمات درمانی بیمه کرد. اولین قانون بیمهٔ کار اجتماعی سال ۱۹۵۲ به تصویب رسید، زمانی که سازمان بیمه کار اجتماعی (تامین اجتماعی) به شکل رسمی قسمتی از وزارت کار و خدمات اجتماعی شد. سال ۱۹۷۴ وزارت رفاه اجتماعی ایجاد شد تا فعالیت‌های متفرق قبلی در زمینهٔ رفاه اجتماعی را هماهنگ کند. قانون امنیت اجتماعی خدمات حمایتی که توسط کمپانی‌های بیمه تهیه شده بود گسترش داد و در سال ۱۹۷۵ بیمه شدن تمام کارگران از طرف سازمان امنیت اجتماعی را اجباری کرد.

سال ۱۹۷۹ مجلس ایران وزارت رفاه اجتماعی را با وزارت سلامت ادغام کرد و آن را وزارت سلامت و رفاه نام گذاشت و سازمان امنیت اجتماعی را تحت مدیریت وزارت خانهٔ جدید قرار داد. این سازمان در سال ۱۹۸۰ به سازمان بیمه تامین اجتماعی تغییر نام یافت تا بر اهمیت بیمهٔ خدمات درمانی تاکید کرده باشد. سازمان بیمه تامین اجتماعی در حال حاضر بیش از ۲۷ میلیون نفر (۳۶% جمعیت ایران) را در سراسر کشور پوشش می‌دهد. تقریبن تمامی مشتریان آن کارگران و کارمندان بخش خصوصی هستند که پوشش بیمه برای آن اجباری است. دو خصوصیت ویژه هست که این سازمان را از دیگر سازمان‌های بیمه متمایز می‌کند. اول، سیستم مالی آن عمدتن وابسته به دولت است که برای آن آزادی بیشتری در منابع و خدمات مهیا کرده است. دوم، این سازمان دو بخش خدمات دارد که در کنار هم کار می‌کنند. بخش سلامت، هم به عنوان تامین کننده و هم به عنوان مصرف کنندهٔ خدمات درمانی عمل می‌کند. به عنوان تامین کننده، این بخش خدماتی را در مراکز بهداشت و بیمارستان‌هایش مهیا می‌کند که برای کسانی که بیمهٔ تامین اجتماعی هستند رایگان است. به عنوان مصرف کننده، سازمان ۹۰% هزینه‌های درمان بستری و ۷۰% هزینه‌های درمان سرپایی را در مراکزی که طرف قرارداد این سازمان هستند پرداخت می‌کند؛ اما امروزه در انجام این کار شکست خورده است.

بیمهٔ سلامت کمیتهٔ امداد یک مجموعهٔ بیمهٔ سلامت خیریه است که کمی بعد از انقلاب ۱۹۷۹ به منظور فراهم کردن سطحی ابتدایی از پوشش بیمه برای شهروندانی که نمی‌توانند هزینه‌های عضویت هیچ بیمه‌ای را پرداخت کنند تاسیس شد. حدود ۲۰% عایدی این سازمان از صدقه تامین می‌شود و بقیهٔ آن را دولت پرداخت می‌کند. این سازمان در حال حاضر حدود ۵ .۴ میلیون انسان بی‌بضاعت را پوشش می‌دهد.

قانون بیمه سلامت همگانی در سال ۱۹۹۴ تلاش کرد تا حدود ۶۰% جمعیت ایرانی بیمه نشده را تحت پوشش قرار دهد. سازمان بیمه خدمات درمانی بر اساس همین قانون در اکتبر ۱۹۹۴ ایجاد شد تا طیف وسیعی از افراد را در طول ۵ سال تحت پوشش قرار دهد. این افراد شامل کارمندان دولتی و تمام افراد جامعه با سطوح متفاوت اجتماعی-اقتصادی بودند که واجد شرایط بیمه شدن توسط سازمان‌های دیگر نبودند. از زمان احداث این سازمان، نسبت جمعیت افراد تحت پوشش بیمهٔ سلامت از ۴۰% در سال ۱۹۹۱ به حدود ۹۰% در سال ۲۰۱۰ رسید. این زمانی است که جمعیت کشور از ۷.۵۷ میلیون به ۷.۷۴ میلیون رسیده بود. این افزایش جمعیت عمدتن در مناطق روستایی اتفاق افتاد، جایی که احتمال توانایی پرداخت کمتر از مناطق شهری است. به هر حال هدف پوشش کامل جمعیت هنوز برآورده نشده است. سازمان بیمهٔ خدمات درمانی امروز بزرگ‌ترین سازمان بیمهٔ سلامت در ایران است که حدود ۳۹ میلیون نفر را پوشش می‌دهد.

سازمان بیمهٔ خدمات درمانی نیروهای مسلح حدود چهار میلیون نفر را از نیروهای مسلح و خانواده‌هایشان تحت پوشش قرار داده است. خدمات و سیاست‌های آن به سازمان بیمهٔ خدمات درمانی بسیار شبیه است اما مستقیما توسط وزارت دفاع تاسیس شده است.

وضعیت فعلی سیستم بیمه سلامت در ایران، با دو نوع چالش مواجه است؛ یکی چالش‌های درون سیستمی که به طور مستقیم ناشی از سیاست‌ها و تنظیمات نظام بیمهٔ سلامت در ایران است و دیگری مشکلاتی که از عواملی غیر این سیستم برمی­خیزند.

مشکل اول بالا رفتن هزینه‌های درمانی است. از دلایل این افزایش هزینه، تکنیک‌ها و ابزار جدید و گران پزشکی است که در رویه‌های درمانی رواج پیدا کرده است. هزینه‌های درمانی در ایران در طول دههٔ اخیر به شدت افزایش پیدا کرده است. این افزایش سریع هزینه‌ها هم برای سیستم‌های بیمه و هم تامین کنندگان درمان فشار فزاینده‌ای به وجود آورده است.

دومین مشکل نبود ارزیابی سیستماتیک تکنولوژی سلامت است. اگر چه در سال‌های اخیر تکنولوژی‌های جدید به طور مداوم وارد ایران شده‌اند اما هیچ روش سیستماتیکی برای ارزیابی و راهنمایی استفادهٔ بهینه از این تکنولوژی‌های نوین و گران به وجود نیامده است.

سومین مساله منابع مالی محدود است. به نظر می‌رسد عدم توازن آشکاری بین هزینه‌ها و درآمد سازمان‌های بیمهٔ سلامت وجود دارد که نمایانگر کمبود مالی جدی آن‌ها است که باعث می‌شود این سازمان‌ها نتوانند انتظارات بیمار را در دستیابی آن‌ها به توانایی مالی برآورده کنند. یکی از دلایل این کمبود مالی بالا رفتن هزینه‌های درمانی است. عامل دیگر این است که میزان هزینه‌های درمانی بهداشتی سرانه بیشتر از آنی است که دولت تصویب می‌کند. میزان هزینه‌های سرانه برای سازمان‌های بیمهٔ بهداشت در سال‌های اخیر رشد بسیار زیادی داشته است. این عوامل باعث شده که سازمان‌های بیمهٔ بهداشت نتوانند به موقع وجوه لازمه را به تامین کننده‌های درمانی پرداخت کنند. این امر مشکل را به تامین­کنندگان درمانی مانند بیمارستان‌ها منتقل می‌کند. به طوری که گاهی اوقات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی نمی‌توانند قبوض خود را پرداخت کنند.

مشکل چهارم مشکل در مدیریت و تصمیم گیری است. هر کدام از سازمان‌های بیمهٔ بهداشتی در ایران، ساختار و هیات رئیسه‌ای به روش خودشان دارند. چنین روشی باعث مشکلات کلیدی مثل پوشش چندگانهٔ قسمتی از جمعیت کشور شده است.

دشواری آمارگیری و طول مدت فرایند تصمیم گیری تاثیر چشمگیری بر فعالیت‌های بیمهٔ بهداشت داشته است.

مشکل پنجم جمعیت بیمه نشده است. جمعیت بیمه نشده نگرانی بارزی در ایران است. این نگرانی به خصوص برای کسانی که نمی‌توانند تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار بگیرند وجود دارد. در حال حاضر آمار دقیقی از افراد تحت پوشش خدمات بیمه‌های بهداشت وجود ندارد. تخمین زده می‌شود که بین ۱۰-۱۵% افراد جمعیت ایران تحت پوشش هیچ بیمهٔ سلامتی قرار ندارند در حالی که قرار بود سازمان‌های بیمهٔ سلامت همهٔ جمعیت ایران را تا سال ۱۹۹۹ تحت پوشش قرار دهند.