
خطای انسانی، مهمترین عامل حوادث ریلی در ایران/فرزاد صیفی کاران
مطابق صحبتها و آمارهای ارائه شده توسط سید کمال هادیانفر، رئیس پلیس راهنمایی و رانندگی ناجا در گفتوگو با نشریه عصر خودرو در تیر 1398، بیش از ۹۲ درصد از حوادث ریلی در ایران، دارای عوامل انسانی است.
به دلیل اهمیت ایمنی حمل و نقل ریلی در ایران، شناخت عوامل تاثیرگذار بر بروز حوادث و اتفاقات آن نیز از هدفهای صنعت راهآهن محسوب میشود. هدفهایی که علاوه بر اینکه با پیشرفت علم و تکنولوژی در سیستم ترابری ریلی، چالشهای مدرن را نیز به همراه دارد. نگاه تخصصی به حوادث رخداده در صنایع مختلف، نشان داده که مبنای ایجاد حوادث تنوع زیادی نداشته و خطاهای انسانی اصلیترین عامل وقوع اکثر این حوادث است. بنابراین شناخت الگو و ریشهیابی علل بروز خطا، یک رویکرد مهم در درک و بهبود مدیریت ایمنی در صنایع است. در صنعت حمل و نقل نیز عوامل انسانی یکی از بیشترین عوامل بروز حوادث است. اما با وجود تاکیدها و تعداد سوانح در این صنعت، آمارها همچنان به قوت خود باقی و کاهش زیادی چشمگیری نداشته است.
عوامل انسانی همان خطاهای کوچک و بزرگ انسانی است که منجر به مرگ و یا صدمه (جسمی – روحی) یک و یا عدهای از انسانها، و یا ورود خسارت به سیستم و صنعت ترابری میشود. خطا هم جزیی از ذات انسان است، چراکه تا زمانیکه عملکرد انسانها در یک محیط پیچیده صورت میگیرد، خطا اتفاق خواهد افتاد. اما تا چه حد بروز خطاهای انسانی وابسته به شرایط و محیط کار است؟ پرسشی که قطعا پاسخ آن پر واضح است و یک محیط استاندارد با شرایط کاری مطلوب، درصد خطاهای انسانی را کاهش خواهد داد، اما بدین معنا نخواهد بود که به صورت کامل از بروز آن جلوگیری خواهد کرد.
با وجود خطاهای انسانی، بسیاری از سازمانهایی که فعالیت آنها بر پایه نیروی انسانی است، تلاش میکنند به سطح خطای صفر برسند، ولی این هدف در تمام ابعاد به صورت کامل دستیافتنی نیست و احتمال این امر در شرایط استرسزا، اضافهکاری و خستگی افزایش پیدا میکند. سازمانها و صنایع باید خطاها را به صورت کارآمد مدیریت کنند و از این طریق احتمال خطا و صدمات ناشی از آن را کاهش دهند و گاها نیز به عنوان فرصت برای بهبود شرایط و پیشرفت از آن استفاده کنند.
باتوجه به اهمییت این موضوع – عوامل/خطای انسانی – تحقیقات گستردهای در سازمانهای مختلف انجام شده است، اما بیشتر آنها فقط آمار و اعداد را ارائه میدهند و به علل ریشهای بروز حوادث که بیشتر آنها به دلیل شرایط نامناسب کار است، نپرداختهاند. بنابراین بررسی، شناخت و تحلیل این عوامل همراه با ارائه راهکارهای مناسب در جهت کاهش و یا رفع آنها، نقش بسزایی در کاهش حوادث و سوانح به همراه خواهد داشت.
در این راستا اسناد و مدارک بسیاری در تحقیقات با روش تحقیق توصیفی-میدانی انجام شده است که نتایج این تحقیقات بیانگر اثبات مدل محقق ساخته عوامل انسانی سانحهساز ریلی است که این عوامل عبارتند از:
_ عوامل جسمانی و فیزیولوژیک کارکنان
_ عوامل روحی، روانی و رفتاری کارکنان
_ عدم رعایت مقررات عمومی حرکت
_ ضعف و ناکارآمدی در مدیریت
_ عوامل فیزیکی موجود در محیط کار
_ عدم آموزش و تجربه کافی و موثر کارکنان راهآهن
از میان این عوامل، “فاکتورهای روحی روانی و رفتاری کارکنان” در ایجاد سوانح ریلی بیشترین نقش را داشته است.
با روش آنالیز فاکتورهای عوامل انسانی به عوامل سببی (خطاهای فعال و نقایص نهفته) میرسیم که خود به چهار سطح دستهبندی میشوند:
۱- اعمال ناایمن ۳۴/۲ درصد
۲- پیش شرایط برای اعمال ناایمن ۲۲/۴ درصد
3- نظارت و سرپرستی اعمال ناایمن ۲۶/۳ درصد
۴- تاثیرات سازمانی ۱/۱۷ درصد
سعید محمدزاده، مدیرعامل شرکت راهآهن در نشست خبری باشگاه خبرنگاران جوان گفته بود: “بیش از ۹۰ درصد از سوانح بخش ریلی مربوط به خطای انسانی است و ۱۰ درصد بقیه عواملی از قبیل واگن، خط، علایم و… است “.
درحالیکه تمامی سوانح و حوادث (به استثنای عوامل طبیعی مانند زلزله و تا حدودی سیل) در اثر خطا و غفلت نیروی انسانی است، از جمله خستگی مفرط کاگران و متصدیان، نداشتن انگیزه کافی برای حضور در محیط کار، محیط کار غیراستاندارد، استفاده از روشهای نه چندان پیشرفته و غیره است. برای مثال حتی اگر هرگونه نقصی در واگن موجب بروز سانحه شود، در اثر خطا و غفلت نیروی انسانی است که پس از تشکیل و تنظیم قطار، بدون انجام بررسیهای لازم، جواز حرکت جهت اعزام آن صادر کرده است. سایر عوامل نیز بهوسیله نیروی انسانی قابل پیشگیری است. همچنین غفلت ماموران سیر و حرکت بهطور مستقیم در حوادث سنگین چون برخورد دو قطار در بلاک، فرار قطار از ایستگاه بهواسطه سهلانگاری، ندانمکاری و اهمال ماموران سیر و حرکت اتفاق میافتد.
بنابراین میتوان گفت تمام سوانح ریلی به دلیل خطاهای انسانی است. اما عوامل انسانی، تنها از جانب کارگران و کارمندان سیستم ریلی رخ نمیدهد، بلکه برخی عوامل انسانی دیگر خارجی هم وجود دارد؛ از جمله افرادی که برای خودکشی ریلهای قطار را انتخاب میکنند، رها کردن برخی وسایل و ضایعات صنعتی در مسیر خط ریلی و غیره.
به طور کلی، آنچه که واضح و مبرهن است، جلوگیری از این حوادث تنها با استفاده از تکنولوژی نوین، تعهد کاری، اجرای مقررات استاندارد از طرف تمامی نیروهای کاری و همچنین واگذاری وظایف به افراد متخصص بهطور اصولی، ممکن است.
برچسب ها
ترابری حمل و نقل حوادث ریلی خط صلح خطای انسانی شماره 107 فرزاد صیفی کاران ماهنامه خط صلح