ساختار نظام سلامت هر کشور نیازمند طراحی چارچوب‌های مدون در زمینه‌ی مسائل و مشکلاتی است که ممکن است به نحوی خروجی سلامت جامعه را متاثر کند؛ این سیاست‌گذاری‌ها یقیناً می‌تواند از شرایط اقتصادی، زیرساخت‌های مورد نیاز و امثالهم متاثر گردد.

معمولاً هدف نظام سلامت هر کشور، طراحی راهبردهایی برای ارائه‌ی خدمات سلامتی است که تا حد امکان، جامعه‌ای سالم‌تر را برای آینده‌ی کشور به ارمغان بیاورد و بتواند طول عمر مفید جامعه را افزایش دهد و از عوارضی همانند مرگ و میر نوزادان، کودکان زیر پنج سال، مادران باردار و همین‌طور شیوع بیماری‌ها بکاهد.

در این راستا لازم است کارشناسان نظام سلامت هر کشور در زمینه‌ی بهداشت محیط، مبارزه با بیماری‌های واگیر و غیر واگیر، سلامت روان، مراقبت از مادران و کودکان و تنظیم خانواده و غیره برنامه‌هایی را برای این نظام تبیین کنند و بر اساس شاخص‌هایی، پیشرفت این برنامه‌ها را برای پایش سلامت جامعه، رصد نمایند.

هر چند تمام محورهای موجود در بخش سلامت، بسیار مهم و حیاتی است و نمی‌توان اولویتی برای هیچ یک از این فعالیت‌ها نسبت به سایر آنان قائل شد و در واقع  این فاکتورها به شکلی در هم تنیده‌اند، اما میزان و یا درصد رشد جمعیت در کنار نرخ باروری، می‌تواند سایر دستگاه‌ها و یا سیاست‌های کشور را متاثر نماید(هر چند این موضوع برای بسیاری از دیگر موارد نیز صادق است) و نیازمند پیش بینی‌های لازم برای زیرساخت‌های مورد نیاز برای جمعیت آینده‌ی کشور مثل، آموزش و پرورش، اشتغال، آب سالم، مسکن و غیره می‌باشد. شاید بتوان چنین گفت، در صورتی که کشوری سیاست‌های جمعیتی خود را تغییر دهد اما متناسب با آن زیرساخت‌های توسعه‌ای خود را تنظیم ننماید، خواسته یا ناخواسته در آینده به سمت ایجاد مشکلات جدی منابع پیش می‌رود و این نقش دولت‌ها را در تنظیم متناسب این سیاست‌ها واضح تر می‌نماید.

رشد جمعیت در ایران

در سال‌های اخیر بر اساس آمار سازمان ملل متحد آهنگ درصد رشد جمعیت در جهان در حدود  ۱.۱۷ و بر اساس آمار بانک جهانی در حدود ۱.۱۶ می‌باشد. این در حالی است که آهنگ درصد رشد جمعیت در ایران بر اساس آمار سازمان ملل ۱.۳۵ و بر اساس آمار بانک جهانی ۱.۳۱ بوده و بر اساس آمار سازمان ملل، ایران در رتبه‌ی ۹۶ و بر اساس آمار بانک جهانی در رتبه‌ی ۱۰۴ رشد جمعیت در جهان(آمار سازمان ملل بین ۲۳۰ کشور و آمار بانک جهانی بین ۲۱۰ کشور) قرار دارد.

بر اساس آخرین گزارش سازمان بهداشت جهانی، در سال ۲۰۱۳ جمعیت ایران بالغ بر ۷۷ میلیون و ۴۴۷ هزار نفر بوده و نرخ باروری  ۱.۹٪ است و ۶.۷ درصد از درآمد ناخالص ملی در زمینه‌ی سلامت هزینه می‌گردد.

با نگاهی به تاریخچه‌ی رشد جمعیت در ایران مشاهده می‌نماییم نرخ رشد جمعیت در سال ۱۹۶۶ میلادی، ۳.۱ درصد، در سال ۱۹۷۶ میلادی ۲.۷ درصد و پس از انقلاب بهمن 57 در ایران با رشدی جهشی به ۳.۹ درصد در سال ۱۹۸۶ میلادی رسید که با توجه به آماده نبودن زیر ساخت‌های لازم، مشکلاتی همانند مدارس چند شیفته و غیره را ایجاد نمود و تنظیم مجدد سیاست‌های کنترل جمعیت (یا شاید فقر مردم یا هر دو عامل) و اجرای آن‌ها منجر به این شد که در سال ۱۹۹۶ میلادی این عدد به دو درصد و در سال ۲۰۰۶ به ۱.۶ درصد برسد.

هدف از این نوشتار این است که مسائل حقوق بشری را در دو سطح اجتماع و کارشناسی در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورد بررسی قرار دهیم و ملاحظه نماییم اجرای سیاست‌های جدید جمعیتی فارغ از مسائل و مشکلات احتمالی که ممکن است در اثر عدم آماده سازی زیرساخت‌های لازم ایجاد نماید، به چه میزان متناسب با شاخص‌های ارزیابی حقوق بشر است.

رعایت حقوق بشر در بین کارشناسان شاغل در وزارت بهداشت

هر چند بررسی رعایت یا عدم رعایت حقوق بشر در جامعه بسیار مهم تر و کلیدی‌تر است اما به خاطر تبعاتی که آسیب دیدن بدنه‌ی کارشناسی یک کشور از حکم‌های دستوری، اعتماد جامعه را نسبت به مبادی کارشناسی می‌کاهد در ابتدا به این محور می‌پردازیم.

فعالان عرصه‌ی سلامت به خاطر می‌آورند که پس از افزایش روند رشد جمعیت، فعالیت‌های وزارت بهداشت در قالب نظام شبکه‌های بهداشتی-درمانی در جهت کنترل این پدیده افزایش چشمگیری یافت و با ترویج سیاست‌های تشویقی و توزیع رایگان لوازم پیشگیری از بارداری و دستمزدهای تشویقی به کارکنان این عرصه و اعمال جراحی رایگان متقاضیان به همراه تبلیغات گسترده در خانه‌های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی و اخذ مجوز تبلیغ از مراجع تقلید به اوج رسید. البته مقاومت‌ها و حتی برخوردهای فیزیکی و تهدید کارکنان عرصه‌ی سلامت که در زمینه‌ی پیشگیری از بارداری فعالیت می‌نمودند، در بسیاری از استان‌ها دیده شد. در هر حال این فعالیت‌ها و البته شرایط اقتصادی جامعه سبب شد که رشد نامتناسب جمعیت کنترل گردد و شعار فرزند کمتر زندگی بهتر مجدداً در جامعه نهادینه گردد؛ اما دیری نپایید که در دولت محمود احمدی نژاد، به طور ناگهانی و با ارائه‌ی بسته‌ی مشوق مالی و حتی بدون تامین اعتبار لازم و یا مهم‌تر از آن، بررسی کارشناسی در وزارتخانه‌های مرتبط به تشویق جامعه برای افزایش جمعیت پرداخته شد. هر چند در آن زمان بدنه‌ی کارشناسی وزارت بهداشت متعجب از این تغییر جهت ناگهانی رئیس جمهور بودند، اما عکس العمل خاصی از آنان دیده نشد. موضوع وقتی جدی‌تر شد که معلوم شد این موضوع نظر رهبری کشور است و این امر منجر به این گردید که نه تنها تبلیغات و سیاست‌های تشویقی کنترل جمعیت متوقف شود که در مدت زمان کوتاهی شعار فرزند کمتر زندگی بهتر، به شعار فرزند بیشتر زندگی بهتر تغییر یابد!

دقیقاً همین تغییر ناگهانی در نظام کارشناسی یک کشور(بدون وجود مستندات علمی و اثباتی لازم)، می‌تواند الگوی کوچکی از میزان آزادی اندیشه و بیان در کشور باشد؛ در نظر بگیرید افرادی که تا دیروز مراجعین را تشویق به استفاده از روش‌های کنترل و پیشگیری از بارداری می‌نمودند، در یک مقطع کوتاه زمانی مجبور به ترویج و تشویق مراجعین به بارداری می‌گردند. نکته‌ی قابل توجه این است که این افراد انسان هستند و نه روبات‌هایی که صرفاً بر مبنای برنامه فعالیت می‌کنند و بنابراین تحول ناگهانی فکری این جمعیت از بدنه‌ی کارشناسی یک وزارتخانه یا ناشی از معجزه و یا ناشی از زور است که البته مورد دوم به نظر با واقعیت نزدیک تر است! اصولاً تقاضا از کارشناسان برای شکل دادن علمی به خواسته‌های دولتمردان در کشورهای اسیر عدم وجود آزادی دور از انتظار نیست اما چنین تغییراتی ناگهانی در یک کشور، نسبتاً کمیاب است. تا جایی که مدیر کل دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس عنوان نمود: “سیاست‌های جمعیتی وزارت بهداشت کاملاً براساس سیاست‌های کلی جمعیت ابلاغی از سوی مقام رهبری تدوین شده است.” هم‌چنین ایشان اذعان کردند که:”احدی در وزارت بهداشت برای کنترل جمعیت فعالیت نمی‌کند.”

نکته‌‌ی قابل توجه این است که معمولاً در کشورهایی که مبانی کارشناسی حرف اول را می‌زند در جهت تدوین سیاست‌های کلان بخش‌های تخصصی، کارشناسان بخش‌های مربوطه، چارچوب کلی آن را تنظیم می‌نمایند و در صورت اصطکاک با سایر بخش‌ها در کمیته‌ای تلفیق می‌شود و قاعدتاً کارشناسان خود زمینه ساز سیاست‌های کلان جمعیتی هستند. هر چند با توجه به مبانی و کنوانسیون‌های جهانی می‌بایست این تغییر جهت ناگهانی، مورد ارزیابی قرار گیرد اما به خاطر جلوگیری از اطاله‌ی کلام این سئوال را مطرح می‌نماییم که آیا در کشوری که در زمینه‌ی مسائل علمی و فنی امکان اظهارنظر، آزاد نیست در مورد سایر مسائل مندرج در اعلامیه‌ی جهانی حقوق بشر در خصوص آزادی بیان و حق ابراز نظر(ماده‌ی یک، دو، سه، هفت، هجده، نوزده و بیست و یک)، این آزادی‌ها وجود دارد؟

رعایت حقوق بشر آحاد جامعه

شاید بتوان تمام موارد فوق را در زمینه‌ی حق زندگی افراد تعمیم داد و بنابراین می‌توان گفت مبانی فوق به راحتی در جامعه هم قابل تسری است. اما در کنار حق زندگی آحاد جامعه، حق برخورداری از سلامت از دیگر مواردی است که به عنوان زیر شاخه‌ی حق زندگی افراد می‌تواند مورد توجه قرار گیرد. برای بررسی مناسب این حق، پنج ویژگی می‌بایست مورد دقت قرار گیرند که شامل “بهداشت و سلامت جنسی و باروری”، “میزان مرگ و میر و روش‌های مراقبت از سلامت کودکان و نوزادان”، “سلامت محیط زیست و محیط کار افراد”، “نحوه‌ی پیشگیری، درمان و کنترل بیماری‌ها” و “نحوه‌ی دسترسی به امکانات بهداشتی و داروهای ضروری” است. به نظر می‌رسد بحث تنظیم خانواده نیز در ذیل بخش سلامت جنسی و باروری و هم‌چنین نحوه‌ی دسترسی به امکانات بهداشتی و داروهای ضروری قابل تامل است.

در هر حال برای ارزیابی رعایت حقوق بشر در بخش سلامت نیز روش‌های مختلفی وجود دارد که بر اساس شاخص‌ها و سنجه‌هایی و در چارچوب‌های تعیین شده‌ای به بررسی رعایت حقوق افراد می‌پردازند. نکته‌ی مهم این است که معمولاً این بررسی‌ها در قالب بررسی فرایندها، خروجی‌ها و ساختار مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. در ذیل به طور گذرا به شاخص‌های مورد بررسی رعایت حقوق بشر در زمینه‌ی تنظیم خانواده خواهیم پرداخت. مطالعه‌ی این شاخص‌ها به راحتی نشان دهنده‌ی عدم تطابق رعایت حقوق بشر با سیاست‌های جدید تنظیم خانواده‌ی کشور است. ذکر این نکته را ضروری می‌دانم که سنجه‌های که مطرح می‌شود، در روش‌های مختلف ارزیابی حقوق بشر در سلامت مورد بررسی قرار می‌گیرند و عدم رعایت یا کمتر توجه کردن به آن مبین عدم رعایت حقوق بشر در این زمینه است.

برخی از موارد مورد بررسی مرتبط با موضوع تنظیم خانواده(فمیلی پلنینگ) در ذیل فهرست وار ذکر می‌گردد:

-آیا حق سلامت جزو قانون اساسی کشور می‌باشد؟

-آیا قوانین دولتی صراحتاً حق سلامت، از جمله حقوق سلامت جنسی و باروری را به رسمیت شناخته است؟

-تعداد گزارشات ارائه شده‌ی دولت‌ها بر اساس مفاد معاهدات: a) ICESCR b) CRC c) CEDAW d) ICER

-تعداد تصمیمات قضایی کشوری که حقوق سلامت جنسی و باروری در پنج سال گذشته در آن درنظر گرفته شده است

-ارائه‌ی خدمات با کیفیت بالا برای تنظیم خانواده

-آیا در قوانین کشور: الف) نیاز به مجوز شخص ثالث برای دریافت خدمات تنظیم خانواده توسط زنان وجود دارد؟ ب) آیا تنها برای زنان متاهل ممکن است خدمات تنظیم خانواده دریافت شود؟

-آیا کاندوم و داروهای ضد بارداری هورمونی در لیست داروهای ملی ضروری قرار دارند؟

-درصد مراکز ارائه‌ی مراقبت‌های بهداشتی اولیه که به مشاوره در زمینه‌ی حفاظت از عفونت‌های منتقله از راه جنسی/ اچ آی وی و حاملگی‌های ناخواسته به طور توامان می‌پردازد

-درصد افراد با دسترسی به خدمات تنظیم خانواده جامع؛ تجزیه شده بر اساس حداقل: سن، جنس، نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

-درصد زنان در معرض ریسک بارداری که خود یا شریک جنسی‌شان از یک روش پیشگیری از بارداری یا همه‌ استفاده می‌کنند؛ تجزیه شده بر اساس حداقل: سن، نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

-درصد زنان در معرض ریسک بارداری که تمایل به جلوگیری از بارداری دارند، اما خود یا شریک جنسی‌شان از روش‌های پیشگیری از بارداری استفاده نمی‌کنند؛ تجزیه شده بر اساس حداقل: نژاد، سن، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

شاخص‌های ساختاری مربوط به سلامت جنسی و باروری

-چارچوب زمانی و پوششی سیاست‌های ملی سلامت در زمینه‌ی مسائل جنسی و باروری

-چارچوب زمانی و پوششی سیاست‌های ملی در زمینه‌ی سقط جنین و تعیین جنسیت جنین

-شاخص‌های روند(پروسه) مربوط به سلامت جنسی و باروری

-پوشش مناسب مراقبت‌های بارداری

-بررسی مواردی که نیازهای تنظیم خانواده افراد برآورده نشده است

سنجه‌های مرتبط در زمینه‌ی چهارچوب‌های پایه‌ی مالی

-آیا دولت قوانینی برای اطمینان از دسترسی همگانی به مراقبت‌های بهداشتی جنسی و باروری دارد؟

-میزان درصد بودجه‌ای که دولت به بخش سلامت اختصاص داده است

-میزان درصد بودجه‌ی سلامت دولت که به بخش سلامت جنسی و باروری اختصاص داده شده است

-میانگین سرانه‌ی هزینه شده برای هر نفر در زمینه‌ی سلامت جنسی و باروری

استراتژی ملی و برنامه‌ی عملیاتی

-آیا دولت یک استراتژی ملی برای سلامت باروری و جنسی و همین طور برنامه‌ی عملیاتی برای آن دارد؟

-آیا استراتژی/ برنامه‌ی عملیاتی دارای چارچوب‌های زیر است:

الف) به صراحت حقوق سلامت جنسی و باروری را به رسمیت شناخته است؟ ب) به وضوح اهداف برنامه‌ی تعیین شده‌ از روش گزارش دهی تبیین شده است؟ ج) افراد مسئول و وظایف آنان، تبیین شده است؟ د)چارچوب زمانی برای برنامه تدوین شده است؟ ه)آیا جهت گیری برنامه به طور خاص شامل اقداماتی به نفع و در جهت پوشش گروه‌های آسیب پذیر می‌باشد؟

-آیا دولت نسبت به جمع آوری داده‌ها برای ارزیابی عملکرد برنامه‌ها در راستای استراتژی/ برنامه‌ی عملیاتی، به ویژه در ارتباط با گروه‌های آسیب پذیر اقدام می‌نماید؟

مشارکت

-آیا دولت هنگام تدوین، تصویب، اجرا و نظارت بر استراتژی/ برنامه‌ی عملیاتی در زمینه‌ی سلامت جنسی و باروری نسبت به ایجاد یک روش و ساختار برای ارتباط و مشورت منظم با طیف گسترده‌ای از نمایندگان گروه‌های زیر اقدام نموده است:

الف) سازمان‌های غیر دولتی ب) سازمان‌های تخصصی فعال در زمینه‌ی سلامت ج) دولت های محلی د) بخش خصوصی ه) گروه‌های آسیب پذیر و) رهبران جامعه

اطلاعات

-آیا در قوانین دولتی حق جستجو، دریافت و انتقال اطلاعات در سلامت جنسی و باروری محافظت می‌شود؟

-آیا در استراتژی/ برنامه‌ی عملیاتی دولت، یک روش مدون به منظور انتشار منظم اطلاعات در سیاست‌های سلامت جنسی و باروری به مبادی زیر تبیین گردیده است؟

الف) سازمان های غیر دولتی ب) سازمان های تخصصی فعال در زمینه‌ی سلامت ج) دولت‌های محلی د) رسانه‌هایی که در مناطق روستایی در دسترس می‌باشند

-آیا در قوانین نیاز به رضایت آگاهانه‌ی فرد به قبول یا رد درمان وجود دارد؟

-درصد افراد در مواجهه با اطلاعات مربوط به: الف) مراقبت از مادر و نوزاد ب) خدمات تنظیم خانواده ج) سقط و مراقبت پس از سقط جنین د) پیشگیری و درمان عفونت‌های منتقله از راه جنسی ه) پیشگیری و درمان سرطان گردن رحم و دیگر عوارض ناشی از بیماری‌های زنان

-آیا قوانینی برای محافظت از محرمانه بودن اطلاعات سلامت شخصی وجود دارد؟

-درصدی از امکانات بهداشتی که مشمول پروتکل‌هایی در زمینه‌ی محرمانه بودن اطلاعات سلامت شخصی می‌باشد

-درصد متخصصان فعال در عرصه‌ی سلامت که در موارد زیر آموزش‌های لازم را دریافت کرده‌اند:

الف) محرمانه بودن اطلاعات سلامت شخصی افراد ب) نیاز به اخذ رضایت آگاهانه برای دریافت یا رد درمان

-درصد زنانی که در مورد روش‌های پیشگیری از بارداری (سنتی یا مدرن) اطلاعات دارند؛ تجزیه شده بر اساس حداقل سن، نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

-درصد افراد در سنین 15-24 که آگاهی‌های لازم در زمینه‌ی چگونگی جلوگیری از ویروس اچ آی وی را دارند؛ تجزیه شده بر اساس حداقل جنس، نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

-درصد افرادی که بر این باورند، اطلاعات شخصی آنان که به متخصصان سلامتی ارائه می‌شود، محرمانه باقی می‌ماند؛ تجزیه شده بر اساس حداقل سن، جنس، نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

نهادهای ملی حقوق بشر

-آیا کشور دارای یک نهاد ملی حقوق بشری که در زمینه‌ی حقوق بهداشت باروری و جنسی فعالیت کند می‌باشد؟

-میزان فعالیت‌های نهاد یا نهادهایی که در زمینه‌ی حقوق سلامت جنسی و باروری فعالیت می‌نمایند، در پنج سال گذشته در رابطه با برنامه‌های آموزشی و کمپین‌های عمومی به چه میزان بوده است؟

-تعداد شکایات و بررسی‌های مربوط به حقوق سلامت جنسی و باروری مبتنی بر قوانین در پنج سال گذشته که مورد بررسی قرار گرفته است.

-کمک‌های بین المللی و همکاری‌های مربوطه (این شاخص برای اهدا کنندگان است)

-آیا سیاست‌های کشورهای اهدا کننده در زمینه‌ی کمک‌های مرتبط با توسعه‌ی سایر کشورها(کشورهای نیازمند به کمک) مبتنی بر توجه به حقوق بشر می‌باشد؟

-آیا سیاست‌های توسعه در خارج از کشور از چارچوب و مقررات خاصی برای ترویج و حمایت از حقوق سلامت باروری و جنسی پیروی می‌نماید؟

-درصد کمک‌های توسعه در خارج از کشور که در جهت سلامت جنسی و باروری اعطا می‌شود

-آیا گزارش‌های منتشر شده توسط کشور به نهادهای حقوق بشری شامل یک گزارش دقیق از کمک‌های بین المللی و همکاری‌های بین المللی ارائه شده، از جمله در رابطه با سلامت جنسی و باروری می‌باشد؟

-آیا کشور اهدا کننده نسبت به ارائه‌ی یک گزارش خاص سالانه از کمک‌های بین المللی و همکاری خود به کشور کمک گیرنده، از جمله در رابطه با سلامت جنسی و باروری اقدام می‌نماید؟

ارتقائ سلامت جنسی نوجوانان

-آیا قوانین کشور آموزش اجباری جامع سلامت و آموزش‌های لازم جنسی، روش‌های پیشگیری از بارداری و سلامت باروری در طول سال‌های مدرسه را تبیین نموده است؟

-آیا کشور دارای یک استراتژی/ برنامه‌ی عملیاتی برای ارتقائ سطح سلامت جنسی و باروری نوجوانان می‌باشد؟

-درصد افرادی که در سنین 15-19 سال آموزش سلامت جنسی جامع در مدارس دیده‌اند تجزیه شده بر اساس حداقل جنس، نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

-درصد افرادی که در سنین 15-19 سال روش‌های جلوگیری از عفونت اچ آی وی را می‌دانند

-نرخ باروری در سنین خاص (15-19 و 20-24 سال) تجزیه شده بر اساس حداقل: نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

-تعداد کاندوم در دسترس برای توزیع در سراسر کشور (در طول 12 ماه قبل) در جمعیت در سن 15-49 سال

-آیا قوانین کشور نیاز به رضایت کامل و آزاد طرفین در ازدواج را در نظر گرفته است؟

-سن ازدواج تجزیه شده بر اساس حداقل: جنس، نژاد، قومیت، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و روستایی/ شهری

نکته‌ای که در پایان بایستی به آن تاکید کرد این است که آیا یک الزام قانونی برای مشارکت با سایر گروه‌های درگیر در امر سلامت و یا به عبارت دیگر ذینفعان در توسعه‌ی طرح سلامت کشور وجود دارد؟ در واقع حق داشتن سلامت برای افراد جامعه، مستلزم مشارکت تمامی ذینفعان فعال در عرصه‌ی سلامت در تصمیم گیری‌ها در سطوح مختلف جامعه، اعم از سطوح ملی و بین المللی می‌باشد. با این حال، تجربه نشان می‌دهد که فاصله‌ی قابل توجهی بین شعارهای مشارکت دولت‌ها و واقعیت اجرایی وجود دارد. بر این اساس، این شاخص به این موضوع می‌پردازد که آیا یک الزام قانونی برای مشارکت در توسعه‌ی طرح سلامت ملی وجود دارد؟