
نگاهی ساختاری به حادثهی بیمارستان خمینی شهر/ امید سلامت
در هفتههای گذشته خبری بسیار تکان دهنده جامعه را متاثر نمود؛ خبر کوتاه اما بسیار تاثر برانگیز بود: پرسنل اورژانس یکی از بیمارستانهای کشور به دلیل عدم بضاعت مالی والدین، بخیههای کودکی خردسال را کشیدند!
هر چند بعداً منابع مختلف، خبر را به گونههای متفاوت اعلام نمودند و این تفاوت، از عدم نیاز زخم به بخیه،کشیده شدن بخیه در محلی دیگر، دستور مسئولین بیمارستان مبنی بر عدم پرداخت حق الزحمهی پرسنل در صورت عدم پرداخت صورت حساب توسط بیماران و یا همراهانشان و تاثیر این دستور بر عملکرد کارکنان، تا تایید خبر کاملاً منطبق بر شکل بسیار تاثر برانگیز اولیه، مطرح گردید و در مطبوعات مختلف نقدهای بسیاری در زمینهی سقوط اخلاق در جامعه درج گردید که به راستی در هر صورت نکتهی بسیار قابل تاملی است و میبایست برای آن اقدامات ریشهای و زیر بنایی انجام داد.
اما نکتهای که به نظر کاملاً مغفول واقع شد این بود که وظیفهی حاکمیت در جلوگیری از بروز چنین حوادثی چیست؟ و آیا حاکمیت وظایف خود را به نحو مطلوب در این زمینه انجام داده است؟ محکوم نمودن افراد خاطی بر اساس بررسی علمی و دقیق حادثه هر چند میتواند گامی مناسب در پیگیری موضوع باشد اما یقیناً تاثیری بسیار مقطعی و گذرا در پیشگیری از بروز حوادث مشابه در آینده خواهد داشت و به نظر میرسد دولتمردان اعم از وزیر بهداشت و سایر مسئولان اجرایی کشور، مسئولین قضایی و نماینگان مجلس میبایست علاوه بر پیگیری این موضوع، قدمهای علمی و هدفمندی در زمینهی پیشگیری از بروز حوادث مشابه بردارند که در صورتی که این گامها برداشته نشود یا فاقد علم کافی و یا توان اجرایی مناسب هستند و یا متاسفانه هدف از اقدامات و مصاحبههایشان صرفا فریب جامعه میباشد. اما وظائف دولتها در قبال نظام سلامت و جامعه چیست؟
یقیناً آحاد هر جامعهای نیازمند آموزش پرورش، زیر ساختهای ارتباطی، زیرساختهای حمل و نقل، آب سالم و دسترسی به انرژی، اشتغال، مسکن، امنیت، سلامت و تامین اجتماعی در کنار آزادی میباشند و از وظایف دولتها و حکومتهایی که خود را خدمتگزار جامعه میدانند، برنامه ریزی و ایجاد ساختار مناسب برای دستیابی به این اهداف میباشد.
نکتهی بسیار مهم، در ارتباط با مقولهی رفاه اجتماعی، عوامل اجتماعی موثر بر سلامت و ارتقائ نظام سلامت با یکدیگر است و شاید نگاه به هر یک از این ابعاد، به تنهایی نتواند سیاستگذاران جامعه را به اهداف اجتماعی خود در بخش سلامت نزدیک کند. اگر توجه نکنیم که در مقولهی سلامت عوامل خارجی میتواند تاثیر جدی بگذارد ، چه بسا نادیده گرفتن این عوامل میتواند سیاستگذاریهای تبیین شده در بخش سلامت را به طور جدی متاثر کند؛ کما اینکه در صورتی که عوامل اجتماعی را بدون در نظر گرفتن شاخصهای سلامتی نگاه کنیم، نگاهی فراگیر به این موضوع نداشتهایم و در نهایت برای ایجاد یک نظام مبتنی بر رفاه اجتماعی میبایست تمام این موارد با هم نگریسته شوند و شاخصهای آنان در یک جهت و با یک برنامهی هدفمند تنظیم و جریان یابد تا نظام سلامت و رفاه اجتماعی بر اساس الگویی همه جانبه و فراگیر در ساختار ارائهی خدمت به تصویر کشانیده شود. به عنوان مثال در سلامت یک نوزاد یقیناً میزان تحصیلات مادر موثر است و هر چه مادر در محتوای دروس خود آموختههای متناسبتری برای ارتقائ سلامت خود و فرزندش داشته باشد، بهتر میتواند در سلامت فرزندش موثر باشد؛ همینطور فرد سالم در اجتماع بهتر میتواند به عنوان یک نیروی موثر و مولد فعالیت کند.
مقولهی تامین اجتماعی و حمایتهای آن چه در قالب بیمههای اجتماعی درمانی و چه در قالب بیمهی بیکاری و حتی مقولهی بازنشستگی در زمینه ارتقائ سلامت جامعه با مکانیسمهای متفاوت میتواند موثر باشد که در یک سوی طیف، پوشش درمانی مناسب و حفاظت از آحاد جامعه در مقابل هزینههای کمرشکن درمانی و جلوگیری از ایجاد وضعیت فلاکت بار برای افراد (خانوادههایی که 50 درصد یا بیشتر از هزینههای صرف شدهی غیر غذایی آنها مربوط به سلامت است، احتمالا تهیدست خواهند شد و به وضعیت فلاکت بار میافتند) و در سوی دیگر طیف حمایتهای اجتماعی در راستای جلوگیری از فقر یا سایر ناهنجاریهای اجتماعی قرار میگیرد.
برنامهریزی منسجم برنامههای رفاه اجتماعی و ایجاد ساختار مناسب برای حرکت همسوی بخشهای مختلف موثر در بخش رفاه اجتماعی، میتواند از یک سو دسترسی مناسب برای افراد نیازمند به دریافت خدمات ایجاد کند و از طرف دیگر با کاهش سوانح و حوادث و ارتقائ سطح سلامت افراد سبب کاهش نیازهای درمانی شود. به عنوان مثال دسترسی به انرژی میتواند سبب ارتقا سطح بهداشتی زندگی و کاهش بیماریها گردد، جادههای مناسب و خودروهای استاندارد از تصادفات و معلولیتها و مرگ و میر بکاهد.
اما نکتهی حائز اهمیت و متاسفانه کمتر مورد توجه قرار گرفته، این است که دولتمردان در هر بخش میباست آشنایی لازم با شاخصهای رفاه اجتماعی، نحوهی تنظیم و همسو کردن فعالیت بخشهای مختلف برای ارتقائ این شاخصها و همین طور عوامل اجتماعی متاثر کنندهی بخشهای دیگر رفاه اجتماعی را داشته باشند تا با دیدی همه جانبه و فرایندنگر بتوانند رویکردی فراگیر برای ارتقائ سطح رفاه و متعاقب آن بهبود شاخصها و سنجههای بخش، ارائه نمایند.
هر چند بحث در این زمینه در این گفتار نمیگنجد اما ذکر این مقدمه برای شناسایی اهمیت و تاثیر بخشهای مختلف رفاه اجتماعی بر بخش سلامت لازم بود.
ضمن تاکید بر این نکته که یقیناً نمیتوان تمام اهداف نظام سلامت را در این مختصر ترسیم نمود، میتوان بر این نکته اشاره کرد که تمامی کارشناسان با نگرشهای مختلف بر این امر اذعان دارند که بخش سلامت از حقوق اولیهی انسانها با هر جنسیت، نژاد، ملیت، دین و غیره میباشد و وظیفهی دولتمردان است که به این بخش نگاه ویژهای داشته باشند و ساختار لازم را برای استفادهی افراد با هر سطح درآمد، جنسیت و غیره از خدمات مورد نیاز سلامت طراحی نمایند به نحوی که نیازهای درمانی حیاتی افراد نبایستی متاثر از شرایط مالی آنان شود. اما این ساختار میبایست دارای چه ویژگیهایی باشد؟ برای روشن شدن بهتر موضوع به طور بسیار گذرا به اهداف و ساختار نظام سلامت اشاره مینمایم.
یقیناً هدف کلی نظام سلامت ارتقائ سلامت جسمی، روانی، ذهنی، معنوی و اجتماعی تمام مردم جامعه (تامین، حفظ و ارتقائ سلامت جسمی و روانی و غیره) میباشد اما برای رسیدن به این هدف کلی نظام سلامت میبایست اهداف اختصاصی را دنبال نماید که میتوان به مواردی همانند افزایش طول عمر، کاهش بیماری و معلولیت، ارتقائ کیفیت زندگی مردم، بهبود عدالت اجتماعی در زمینهی سلامت، بهبود دسترسی همهی مردم به خدمات بهداشتی جامع و کیفی، سالم سازی محیط (محیط کار، مدرسه، منزل، شهر و روستا، اماکن عمومی و غیره) اشاره نمود.
برای دستیابی به این اهداف میبایست به ارکان نظام سلامت که گیرندگان خدمت که همان مردم میباشند، ارائه دهندگان خدمت که پزشکان، پیراپزشکان و موسسات درمانی هستند و مدیریت نظام سلامت (که در بسیاری از کشورها سیاستگذار نظام سلامت دولتها هستند)توجه نمود. اما مدیریت نظام سلامت که موضوع این نوشتار است، میبایست رویکردی مبتنی بر مشتری محوری و مشتری مداری، با مشارکت گیرندگان و ارائه دهندگان خدمات، پاسخگو، با رویکرد مدیریت استراتژیک و پویا و مبتنی بر فرایندها و آمار و اطلاعات و نگاهی آموزش محور داشته باشد تا بتواند ساختاری با انسجام بین ارائه دهندگان خدمات(بخش دولتی و خصوصی) و مبتنی بر توجه به نیاز و رفاه مردم، و با هزینهی اثربخشی مطلوب در کنار به کارگیری تکنولوژی مناسب و مدرن روز و با مدیریت کارا و سطح بندی شده و هماهنگ با سایر بخشهای توسعهی رفاه اجتماعی و از همه مهمتر در دسترس بودن خدمات به صورت عادلانه برای گیرندگان خدمت فراهم نماید.
اما در کنار طراحی ساختار مناسب، دولتمردان موظفند برنامههایی را برای نظام سلامت طراحی کنند که با پشتوانهی علمی مناسب و پویایی کافی و با رعایت هزینهی اثربخشی، ضمن توجه به تمامی ابعاد سلامت، اولویتهای این بخش را به طور جدی در نظر بگیرد و ضمن منظور کردن فوریتها، متناسب با نیاز و تقاضای مردم باشد.
در یک جمله میتوان گفت خدمات سلامت میبایست دارای ویژگی های زیر باشند: خدمت مناسب، پوشش و دسترسی مناسب، مدیریت مناسب و ساختار مناسب.
در کنار این موارد و شاید به طور دقیقتر در بطن این موارد اصل عدالت در سلامت خود را نشان میدهد. اصلی که عدم توجه به آن میتواند بروز چنین مشکلاتی را در جامعه به کرات ایجاد کند. اما عدالت در سلامت چیست؟ مقولهی عدالت در سلامت با رویکردهای مختلف حاکم بر نظام ادارهی کشورها تعاریف متفاوتی را شکل میدهد. این تعریف در کشورهای با رویکرد اقتصاد آزاد و سرمایهداری متفاوت از کشورهای با رویکرد سوسیالیستی ترسیم میشود. در کشور ایران و بر اساس قوانین بالادستی از قبیل چشم انداز سلامت و برنامههای توسعه، رویکرد تبیین شدهی سازمان جهانی بهداشت برای امر سلامت در نظر گرفته شده است. عدالت در سلامت دارای سه محور میباشد:
الف- عدالت در تامین مالی مراقبتهای سلامت
ب- عدالت در ارائهی خدمات سلامت
ج- عدالت در پیامدهای سلامت.
در هر یک از این محورها عدالت از سه جنبهی عدالت افقی، عدالت عمودی و عدالت بین نسلی مورد بررسی قرار میگیرد که شرح کامل آن در این بحث نمیگنجد.
در مقولهی عدالت در ارائهی خدمات مراقبت سلامت و چارچوب تعریف شده برای عدالت در سلامت در ایران، بر دو اصل تاکید میشود:
الف- درمان برابر برای نیازهای برابر بدون توجه به درآمد افراد
ب- برابری در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی
در حادثهی بیمارستان خمینی شهر اولین نکته، عدم رعایت عدالت در ارائهی خدمات سلامت بر اساس بند الف ملاحظه میشود.
در این بخش میبایست به این پرسش پاسخ داد که چگونه بار مالی هزینههای سلامت در بین طبقات جامعه توزیع گردد که عادلانه باشد(تاکید میگردد که راهکارهای ارائه شده بر اساس قوانین بالادستی برنامهی توسعه و چشم انداز تبیین میگردد). در نظام تامین مالی در بخش سلامت توزیع منابع باید براساس سه اصل بنا شده باشد؛ منابع میبایست از افراد سالمتر به سوی افراد نا سالمتر، از گروه ثروتمند به گروه فقیر و از مرحلهی مولد چرخهی زندگی به مرحلهی غیرمولد زندگی سوق یابد.
دومین مشکل بسیار کلیدی در حادثهی بیمارستان خمینی شهر در اینجا اتفاق افتاده است. دولتها برای ایجاد عدالت در تامین مالی منابع سلامت معمولاً برای لایههای مختلف جامعه از ابزارهای متفاوت استفاده میکنند. در این راستا ضمن شناسایی افرادی که دچار فقر شدید و یا به تعریف دیگری فقر خشن میباشند، تحت پوشش حمایتهای کامل دولتی قرار میگیرند و از محل منابع عمومی دولت(مالیات وغیره) پوششهای بسیار کامل و مناسب بیمهی درمانی برای آنان ایجاد میشود. این پوشش هر چند معمولاً در ساختار خاصی و معمولاً در قالب نظام ارجاع ترسیم میگردد، اما فرد هیچ هزینهای برای خدمات دریافت شده نمیپردازد و یا هزینههای بسیار اندکی را متقبل میشود و در واقع با این مکانیسم از ایجاد مشکلات بیشتر برای این گروه از افراد جامعه ناشی از عدم درمان بیماریها، به دلیل مشکلات مالی، میکاهد.
لایههای دیگر اجتماع که شاغل هستند و یا در گروههای اجتماعی قابل ساماندهی هستند، با استفاده از مکانیسم های اشتغال و تامین اجتماعی مورد حمایت قرار میگیرند و پوشش بیمههای درمانی افرادی که حول و حوش خط فقر نسبی و یا مطلق زندگی میکنند، میبایست به نحوی طراحی شود که این افراد به دلیل هزینههای درمانی دچار وضعیت فلاکت بار(کاتاستروفیک) نگردند.
در کنار این مکانیسمها برای سایر گروههای اجتماعی با ایجاد ساز و کار بیمهی اجباری درمانی عملاً کلیه افراد جامعه را در مقابل ریسکهای جدی بیماری، مورد حمایت قرار میدهند؛ مضاف بر اینکه در زمینه سوق منابع از افراد داراتر به افراد فقیرتر نیز با این مکانیسم میتوان به موفقیتهایی دست یافت. نکتهی قابل توجه در حادثهی بیمارستان خمینی شهر این است که فردی که خدمت درمانی نیاز داشته و احیاناً در گروه خط فقر شدید و یا خط فقر نسبی بوده، فاقد حمایتهای لازم بوده است. شایان ذکر است متاسفانه منابعی که میتوانست برای افراد دچار خط فقر شدید مورد استفاده قرار گیرد از زمان دولت قبلی و با شعارهای عوام فریبانهای مثل تخفیف پنجاه درصدی هزینههای بیمه درمانی، از محل واقعی که میبایست هزینه شود دور افتاده است؛ چرا که افرادی که فقر خشن دارند، نمیتوانند حتی نیمی از هزینههای بیمه درمانی خود را پرداخت کنند و در عوض افراد برخوردار از این تخفیف بهره میبرند و در واقع قسمتی از این منابع صرف بیمه شدن افراد برخوردار با تخفیف میشود، که این امر خود در مغایرت آشکار با مبانی عدالت در سلامت است.
عدالت در پیامدها هم بیانگر آن است که همگان فارغ از درآمد، موقعیت، نژاد و سایر عوامل میبایست از سطح یکسانی از سلامت برخوردار باشند. یعنی عدالت یا بی عدالتی یک نظام، باید بر مبنای سطح ناتوانی/ مرگ بین گروههای مختلف افراد (منطقه، درآمد ، شغل، نژاد و غیره) مورد قضاوت قرار گیرد نه فقط دسترسی به مراقبت. ایجاد توانمندی برابر و در واقع فرصتهای برابر برای افراد مختلف هدف این عدالت میباشدکه البته شرح این بخش در این مقاله نمیگنجد.
اما در کنار مقولههایی که در چارچوب بحث عدالت در سلامت به ذکر آن پرداختیم، در سایر بخشهای ذکر شده در این بحث همانند خدمت مناسب، پوشش و دسترسی مناسب، مدیریت مناسب و ساختار مناسب میبایست مورد توجه قرار گیرد؛ مثل لزوم قطع رابطهی پزشک با بیمار، بازنگری در تعرفههای درمانی و در صورت نیاز، افزایش آنان به شرط اصلاح ساختار بیمههای درمانی و اجباری نمودن بیمه به نحوی که هزینههای درمانی موجب ایجاد وضعیت فلاکت بار برای بیماران نگردد، شناسائی و سوق منابع بخش سلامت که در بخشهای دیگر تجمیع یافته مثل بیمهی درمانی حوادث رانندگی، بیمهی حوادث دانش آموزی و غیره(علاوه بر ده درصد اختصاص یافته به بخش سلامت)شناسایی و ایجاد منابع جدید برای بخش سلامت همانند اخذ مالیات بر عوامل به خطر اندازندهی سلامت مردم و استفاده از این منابع برای پوشش مناسب آحاد نیازمند جامعه، بازنگری در استانداردهای نیروی انسانی مورد نیاز بیمارستانها مثل میزان نیروی انسانی پرستار به تخت و ترمیم دستمزد پرستاران و کادر درمانی، برخورد با پزشکان زیاده خواه که با قانون شکنی اقدام به اخذ مبالغی بیشتر از تعرفههای مصوب مینمایند، ایجاد ساختار مناسب برای اخذ مالیات از پزشکان مبتنی بر وضعیت درآمدی و نه بر اساس حدس و گمان، از مواردی است که میتواند از بروز مشکلات مشابه در کشور جلوگیری نماید.
امید است که مسئولین کشور فارغ از شعارهای عامه پسند و با رویکرد علمی، کمر همت به حل مشکلات مردم در بخش درمان بردارند.
برچسب ها
ماهنامه شماره ۵۵