در پی حملات نظامی اخیر از سوی ایالات متحده آمریکا و اسرائیل به ایران، بار دیگر پیامدهای انسانی و زیرساختی جنگ در کانون توجه قرار گرفته است. اگرچه تمرکز رسانه‌ها عمدتاً بر ابعاد نظامی و تلفات مستقیم این درگیری‌هاست، اما واقعیت آن است که اثرات عمیق‌تر و ماندگارتر جنگ، در لایه‌هایی پنهان‌تر از جمله نظام سلامت، دسترسی به خدمات درمانی و وضعیت بیماران آسیب‌پذیر خود را نشان می‌دهد. در چنین شرایطی، بررسی وضعیت نظام درمانی و ظرفیت آن برای پاسخ‌گویی به بحران، اهمیتی دوچندان پیدا می‌کند؛ به‌ویژه در کشوری که پیش از این نیز با محدودیت‌های ساختاری، فشارهای اقتصادی و چالش‌های مدیریتی مواجه بوده است. همین امور هم باعث شد تا در ماهنامه‌ی خط صلح به سراغ دکتر شهرام کُردستی، پزشک، فوق تخصص هماتوانکولوژی و مدیر گروه ایمنی‌شناسی سرطان در کینگز کالج لندن برویم. او به‌عنوان پژوهشگر و استاد دانشگاه، با سال‌ها تجربه در حوزه‌ی سرطان‌شناسی و ایمنی‌درمانی و نیز آشنایی نزدیک با نظام‌های درمانی در سطح بین‌المللی، در این گفتگو با نگاهی تحلیلی به بررسی پیامدهای مستقیم و غیرمستقیم جنگ بر شهروندان و نظام سلامت ایران می‌پردازد و تلاش می‌کند تصویری روشن‌تر از چالش‌های پیش‌رو، به‌ویژه برای قربانیان خاموش جنگ یعنی بیماران مزمن و آسیب‌پذیر، ارائه دهد.

مشروح گفتگوی ماهنامه‌ی خط صلح با دکتر شهرام کُردستی، پزشک، فوق تخصص هماتوانکولوژی، مدیر گروه ایمنی‌شناسی سرطان و استاد کینگز کالج لندن را در زیر می‌خوانید:

با توجه به گزارش‌هایی از تلفات قابل توجه غیرنظامیان و جابه‌جایی گسترده‌ی جمعیت، ارزیابی شما از وضعیت انسانی فعلی چیست؟

در وضعیت فعلی گرفتن اطلاعات از ایران بسیار مشکل است. وضعیتی که نه شما می‌توانید با آن‌ها تماس بگیرید و نه آن‌ها با شما تماس بگیرند و نه اینترنتی هست و نه اطلاعاتی کافی که قابل اعتماد باشد و منتشر شده باشد. در چنین شرایطی، نمی‌دانم مسئله‌ی جابه‌جایی جمعیت تا چه حد درست است. ولی به هر حال مسائلی مطرح است. یکی مسئله‌ی زخمی‌های جنگ است. دیگری، تا آن‌جایی که من توانستم با همکارانم صحبت بکنم، مسئله‌ی بیمارستان‌های نظامی است. ما از کسانی که به آن بیمارستان‌ها می‌روند، اطلاعی نداریم و اطلاعاتی از آن‌ها پخش نمی‌شود. در بیمارستان‌های دیگر هم تعداد کشته‌ها و زخمی‌ها، با تعدادی که پیش‌تر در دی ماه ۱۴۰۴ شاهد آن بودیم، قابل مقایسه نیست. در آن زمان در دو روز آن‌قدر تعداد زخمی‌ها و کشته‌ها زیاد بود که بیمارستان‌ها واقعاً فلج شده بودند و امکان ارائه‌ی خدمات نداشتند. اما بنا بر آخرین تماسی که روز گذشته] این گفتگو که در ۲۷ اسفند ماه ۱۴۰۴ انجام شده[ با تهران داشتم، آن‌چنان اختلالی در خدمات بیمارستانی در تهران وجود ندارد. اطلاعات من البته از تهران است و من با آن‌جا صحبت کردم. خبر خوب دیگر این‌که برای بیماری‌های مزمن مانند سرطان –که در حوزه‌ی تخصصی خود من هم هست—، درمان‌ها تا حد قابل قبول در دسترس است و وضعیت بیمارستان‌ها به صورت وضعیت حاد و جنگی در نیامده است. یعنی به صورتی نشده که بیمارستان‌ها قادر به ارائه‌ی خدمات نباشند. این البته ارزیابی من بر اساس اطلاعاتی است که دارم. این به معنی خوب بودن همه چیز نیست. به دلیل وضعیت جنگی، اعلام آماده باش شده و اغلب بیمارستان‌ها به صورت انتخابی عمل می‌کنند. یعنی بیماران نیازمند جراحی‌ها و درمان برای بیماران غیرمرتبط با جنگ، مانند بیماری‌های مزمن، دیابت، فشار خون و مانند آن‌ها، آن خدمات لازمی که در قبل از شرایط جنگی دریافت می‌کردند را نمی‌توانند دریافت کنند که خود این امر در درازمدت می‌تواند عوارض زیادی داشته باشد.

آمارهای متفاوتی از تلفات منتشر می‌شود. چگونه می‌توان این اعداد را ارزیابی و به آن‌ها اعتماد کرد؟

ما متاسفانه معیار و منبع دقیقی نداریم. آمارهای وزارت بهداشت و درمان در این مورد هیچ وقت قابل اعتماد نبوده است. چه در زمان همه‌گیری کرونا و چه در وضعیت حاضر. آن‌ها یا آمار خاصی نمی‌دهند و یا اگر هم بدهند، قابل اطمینان نیست. این است که بعید می‌دانم بتوان ارزیابی قابل اعتنائ و اطمینانی انجام داد. این مسئله هم جای خالی ارگان‌های خیریه‌ی بین‌المللی را نشان می‌دهد که در این موارد می‌توانند کمک کنند و اطلاعات کامل‌تر و بی‌طرفانه‌ای را در اختیار بگذارند. این نهادها یا هیچ وقت اجازه‌ی حضور در ایران را نداشته‌اند و یا در سال‌های اخیر اجازه‌ی حضور در ایران را نداشته‌اند و الان هم یا در کشور حضور ندارند و یا حضورشان بسیار محدود است.

منظور شما از این ارگان‌ها چیست؟

منظور نهادهایی چون پزشکان بدون مرز، سازمان صلیب سرخ جهانی و بسیاری از بنیادهای خیریه‌ای است که اقدامات درمانی داوطلبانه در مناطق جنگی انجام می‌دهند. اما متاسفانه هیچ‌کدام از این‌ها به ایران دسترسی ندارند.

گفتید که برخی از آن‌ها زمانی دسترسی داشته‌اند و حال دسترسی‌شان قطع شده؟ فکر می‌کنید دلیل آن چه بوده؟

جمهوری اسلامی به طور کلی در مورد هر نهاد غیر ایرانی و حتی نهادهای ایرانی که تحت کنترل حکومت نیستند، احساس مشکوک بودن و شک داشتن دارد. به نظر من مهم‌ترین مسئله هم بحث کنترل اطلاعات است. این امری است که جمهوری اسلامی به شدت حساس به آن است و می‌خواهد که تنها کانال اطلاع‌رسانی خودش باشد. همین است که به جای دیگر و نهادهای مستقل هم اجازه‌ی دسترسی به اطلاعات نمی‌دهند. همین است که همیشه به بهانه‌ی این‌که ما نیازی نداریم، اجازه نمی‌دهند که نهاد مستقلی وارد کار شود. هم‌چنین نمی‌خواهند که کانال اطلاع‌رسانی مستقلی وجود داشته باشد. همین است که ما نه آمار دقیقی داریم و نه می‌دانیم دقیقاً چه اتفاقی در حال رخ دادن است. آمار کشته‌ها و زخمی‌ها را هم به طور دقیق نداریم و اگر داریم که قابل اطمینان نیست.

گزارش‌ها نشان می‌دهد بخشی از مراکز درمانی آسیب‌ دیده یا از چرخه خارج شده‌اند؛ این موضوع در عمل چه اثری بر ظرفیت پزشکی و درمان کشور دارد؟

این مسئله‌ای بسیار خطرناک است. ظرفیت‌های بیمارستانی همیشه در ایران بسیار محدود بوده است. این محدود بودن هم به دلیل نبودن ساختمان کافی نیست. البته ساختمان‌ها فرسوده است. شبکه‌ی اصلی ستون فقرات سیستم بهداشت و درمان ایران، همان است که از پیش از انقلاب باقی مانده است. مسئله هم تنها ساختمان نیست. ساختمان خالی که نمی‌تواند کار درمانی انجام دهد. شما به زیرساخت‌های دیگری نیز نیاز دارید. شما به تجهیزات و کادر درمان آموزش دیده هم احتیاج دارید. دولت هیچ‌وقت بودجه‌ی کافی برای مدرن کردن تخت‌ها و سیستم بیمارستانی اختصاص نداده است. بنابراین در ایران تعداد معدودی از بیمارستان‌ها هستند که در سطح استاندارد جهانی کار می‌کنند. وقتی که این‌ها هم آسیب ببینند و از دسترس خارج شوند، مسئله سخت‌تر می‌شود. در وضعیت جنگی، وضعیت‌های اورژانسی هست که به هر حال می‌شود به طریقی آن‌ها را کنترل کرد. مسئله این است که در درازمدت، وقتی این ظرفیت‌ها از بین برود، پشتیبانی بهداشت و درمان دچار مشکل می‌شود و ظرفیت‌های مراقبت‌های بهداشت و درمان کم می‌شود. این امری است که در درازمدت می‌تواند خطرناک باشد.

در شرایطی که بخشی از خدمات درمانی مختل می‌شود، چه نوع «آسیب غیرمستقیم» به مردم وارد می‌شود که در آمارها کمتر دیده می‌شود؟

این آسیب‌ها از اموری هستند که به حساب نمی‌آیند. همیشه اولین سوالی که مطرح می‌شود این است که چند نفر زخمی و چندنفر کشته شدند که البته بسیار غم‌انگیز و دردناک و باعث تاسف است. اما کسانی در هر جنگی قربانیان خاموش جنگ هستند. این شامل کسانی می‌شود که بیماری‌های مزمن و بیماری‌های نیازمند به مراقبت‌های خاص دارند. تعداد این افراد هم زیاد است. هم‌چنین کسانی هستند که بیماری‌های خونی، بیماری‌های مختلف جسمی، سرطان، بیماری‌های کلیوی نیازمند دیالیز و مانند آن‌ها را دارند. اینها کسانی هستند که آسیب می‌بینند. چون یکی این‌که دسترسی آن‌ها به خدمات درمانی محدود می‌شود و دیگر این‌که ممکن است که مجبور به جابه‌جایی شوند و به شهرهای دیگر بروند. این مشکلات می‌تواند در درازمدت عوارضی باقی بگذارد که واقعاً آن‌ها را دچار مشکل کند. کسی که دیالیز او درست انجام نشود، ممکن است فوت کند. کسی که دچار مشکل سرطان باشد و شیمی درمانی نکند، می‌تواند دچار عوارض طولانی‌مدت و غیرقابل برگشت شود. این‌ها قربانیان خاموش جنگ هستند.

گزارش‌ها نشان می‌دهد بخشی از آسیب‌ها به دلیل انفجارهای مجاور و نه لزوماً اصابت مستقیم بوده؛ این نوع آسیب چه تفاوتی در پیامدهای انسانی ایجاد می‌کند؟

وقتی مرکزی درمانی آسیب می‌بیند، اولین اتفاقی که می‌افتد این است که خدمات غیر اورژانس آن یا تعطیل شده و یا از حیز انتفاع ساقط می‌شود و دیگر قابل استفاده نیست. این ظرفیت درمانی کلی را کاهش می‌دهد. وقتی که این ظرفیت کلی درمانی کاهش پیدا کرد، عوارض خود را به آن صورت که پیش‌تر گفتم، نشان می‌دهد. یعنی بیماران امکان دریافت درمان‌های لازم برای خود را نخواهند داشت. حتی لازم نیست افراد بیمار باشند. بحث مراقب از خانم‌های باردار و مراقبت‌های بهداشتی مربوط به زنان هم هست. همه‌ی این‌ها می‌تواند تحت‌تاثیر قرار بگیرد. عوارضشان هم لزوما در همین زمان دیده نمی‌شود. ممکن است در سال‌های آینده دیده شود.

در خصوص ارگان‌های خیریه‌ی بین‌المللی صحبت کردید. اما پرسش این‌جاست که اگر شبکه‌های مستقل جامعه مدنی و گروه‌های امدادی داوطلب به‌صورت آزادانه در ایران امکان فعالیت داشتند، چه اقداماتی می‌توانستند انجام دهند که اکنون انجام نمی‌شود؟

همین کارهایی که در مراکز درمانی به دلیل مشکل جنگ تعطیل شده، می‌توانست به وسیله‌ی همین خیریه‌ها انجام شود. کارهایی چون مراقبت‌های بیماران سرطانی، بیماران کلیوی و یا خانم‌های باردار. می‌توانستند که ویزیت در خانه انجام بدهند و به خانه‌ها بروند این‌ها را ببینند. یکی از مراقبت‌های خیلی مهم در بیماری‌های مزمن، مراقبت‌های بهداشت و روان است. یکی از این‌ها گروه درمانی است. این خیریه‌ها در کشورهای اروپایی نقشی بسیار مهم در تشکیل گروه‌های ارتباطی میان بیماران دارند. این‌که بیماران با هم جمع شوند و صحبت کنند و مشکلات‌شان را با هم مطرح کنند. این امور به این بیماران از لحاظ روحی کمک می‌کند. این گروه‌ها تمام این نقش‌ها را می‌توانند بازی کنند. ولی متاسفانه و تا جایی که من اطلاع دارم، یا اجازه‌ای برای شکل‌دهی به چنین نهادهایی داده نمی‌شود و در صورت شکل گرفتن، اجازه‌ی فعالیت به آن‌ها داده نمی‌شود. تا جایی که اطلاع دارم، تعدادی هستند و اما چندان فعالیت زیادی نمی‌توانند انجام دهند.

نبود این گروه‌ها دقیقاً چه خلاهایی در امدادرسانی ایجاد می‌کند؟

کار امداد و نجات کاری تخصصی است که معمولاً خیریه‌ها آن را انجام نمی‌دهند. این کاری بسیار تخصصی است که باید توسط بنیادهایی مانند هلال احمر انجام شود. اما مثلاً این گروه‌های خیریه می‌توانند کارهایی چون بردن دارو به منزل بیماران و پانسمان بیماران در منزل را انجام دهند. کمک‌هایی که این گروه‌ها در این موارد می‌توانستند بکنند بسیار زیاد است که امکان انجام آن‌ها را ندارند.

در شرایط جنگی همیشه نیروهای داوطلب به میدان می‌آیند. حال در نبود نظارت و حضور جامعه مدنی، چه مشکلاتی ایجاد می‌شود؟

من هیچ وقت در زمان جنگ در ایران به‌عنوان پزشک فعال نبودم. اما نزدیک‌ترین مثالی که می‌توانم برای شما بزنم، وضعیت اروپا در بحران همه‌گیری ویروس کرونا بود. در این بحران کار درمان را پزشکان انجام می‌دادند. اما کادر داوطلب طیفی از خدمات را انجام می‌دادند که واقعاً قابل جایگزینی نبود؛ انتقال بیماران به بیمارستان، آماده کردن داروها و پشتیبانی پزشکان توسط این نیروها انجام می‌شد. خاطرم هست که در دوران همه‌گیری که ما شب و روز در بیمارستان بودیم، گروه‌های داوطلبی داشتیم که برای ما و بیماران غذا می‌آوردند. یا برای شستشو و آماده کردن لباس‌هایی که می‌پوشیدیم، برای روز بعد، کمک می‌کردند. از خانواده‌ها هم مراقبت می‌کردند. آن زمان اگر کسی مبتلا به ویروس کرونا می‌شد، حتماً باید قرنطینه می‌شد. اگر پدر و مادری مبتلا می‌شدند و بچه‌ای داشتند، این‌ها از آن بچه نگهداری می‌کردند. بنابراین، این‌ها نقشی بسیار مهم می‌توانند داشته باشند. مسئله این‌جاست که این‌ها یک شبه به وجود نمی‌آیند. این بنیادهای داوطلب و نیروهای آن‌ها، کسانی هستند که معمولاً مدت‌ها با هم به‌صورت گروهی کار کرده و آموزش‌های لازم را دیده‌اند و تجربه‌ی کار با هم را دارند. زیرساخت‌هایی را آماده کرده‌اند و حال با هزینه‌ی شخصی یا هزینه‌ی افراد دیگری، به صورت خیرخواهانه کمک می‌کنند. این‌ها بسیار مهم هستند و اگر نباشند، عملکرد کادر درمان می‌تواند به دلیل حجم بالای کارهای اضافی، از کار بیافتد.

در نبود نظارت و حضور جامعه‌ی مدنی، چه خطراتی برای سلامت و جان مردم، به‌ویژه گروه‌هایی مانند زندانیان، بیماران، افراد دارای معلولیت و مناطق حاشیه‌ای، ایجاد می‌شود؟

جوامع مدنی نقشی نظارتی ایفا می‌کنند. در جوامع دمکراتیک اروپایی، جامعه‌ی مدنی همین نقش نظارتی را بازی می‌کند. مثلاً در هیات امنای بیمارستان‌ها، صندلی نظارتی دارند که ببینند بیمارستان چطور اداره می‌شود، اولولیت‌هایش چیست و یا بودجه‌اش کجا صرف می‌شود. به‌عنوان نمایندگان جامعه، نقشی نظارتی دارند که اگر پول دولت و یا مردم دارد خرج می‌شود، آیا درست خرج می‌شود و آیا نظر بیماران اعمال می‌شود. این امری کلی است و ربطی به وضعیت جنگی هم ندارد. تا جایی که می‌دانم این امر در ایران راه افتاده و اما نقش چندانی به آن نمی‌دهند و نمی‌توانند دخالت زیادی داشته باشند. حتی اعضای هیات امنا هم باید از گزینه‌های تعیین صلاحیت عبور بکنند.

نقش جامعه‌ی مدنی در همین جایی است که ببیند کجا دارد آسیب می‌بیند. اگر بیمارستان آسیب می‌بیند، در مورد آن اطلاع‌رسانی انجام بدهد و جامعه‌ی جهانی را مطلع کند. چون این‌ها مستقل هستند و حرفشان بیش‌تر خریدار دارد و پذیرفته می‌شود تا دولت که بیاید و چیزی بگوید. در نبود این‌ها، تنها منبع اطلاع‌رسانی دولت می‌شود که با توجه به سوابق دولت ایران در اطلاع‌رسانی در موارد مختلف، چندان مورد وثوق و تائید قرار نمی‌گیرد و به آن توجهی نمی‌شود.

به‌عنوان آخرین پرسش، در این شرایط که تا این‌جا بحث شد، از نگاه شما، مهم‌ترین آسیبی که حکومت با محدود کردن این شبکه‌ها به مردم وارد کرده چیست؟

فکر می‌کنم که آسیب نهایی را پیش‌تر توضیح داده‌ام. در چنین وضعیتی، نظارت کافی بر توزیع خدمات و استفاده صحیح از امکانات وجود ندارد. این‌که آیا به طور مناسب و عادلانه، خدمات در اختیار بیماران قرار می‌گیرد؟ آیا رسیدگی به بیماران عادلانه است؟ به این دلیل که عدالت درمان بسیار مهم است که کسی به خاطر پول، رتبه‌ی اجتماعی و سایر مسائل، خدمات بهتری نسبت به بقیه نگیرد و خدمات به طور مناسب در اختیار همه افراد و نیازمندان درمان قرار بگیرد. این‌ها اموری هستند که آسیب می‌بینند. چون نظارتی روش‌مند وجود ندارد.

…و سخن آخر؟

روزهای غم‌انگیزی است. من خیلی برای شرایط جنگ و مشکلاتی که مردم در آن گرفتار شده‌اند متاسفم و امیدوارم هرچه زودتر این وضعیت بهبود پیدا کند. سیستم بهداشت و درمان ایران در سال‌های اخیر به طرز غم‌انگیزی آسیب دیده است. علل آن هم بسیار است که در این‌جا فرصت سخن گفتن در خصوص آن‌ها نیست. این سیستم به شدت آسیب دیده و ناکارآمد، حال با شرایط جنگی بدتر شده که این مسئله بسیار نگران‌کننده است. امیدوارم شرایطی ایجاد بشود که پزشکان، کادر درمان و مردم بتوانند با هم این سیستم را از پایه درست کنند. این امر احتمالاً زمان خیلی زیادی می‌خواهد و اما به هر حال امیدوارم که اتفاق بیافتد.

با سپاس از وقتی که در اختیار ماهنامه‌ی خط صلح قرار دادید.